แบบคัดกรองความเสี่ยงก่อนตั้งครรภ์

ความเสี่ยงสูงก่อนตั้งครรภ์
มี
ไม่มี
1.อายุน้อยกว่า 20 ปี
2.มีโรคประจำตัว
  • โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง)
  • โรคต่อมไร้ท่อ (เบาหวาน ไทรอยด์)
  • โรคระบบภูมิคุ้มกัน (SLE รูมาตอยด์ Anti-phospholipid syndrome)
  • โรคลมชัก
  • โรคไตวายเรื้อรัง
  • โรคสติปัญญาบกพร่อง โรคทางจิตเวช
  • โรคไวรัสตับอักเสบ B (HBs-Ag)
  • โรคมะเร็ง
  • โรคทางพันธุกรรม (ธาลัสซีเมีย)
  • โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (HIV/ซิฟิลิส)
  • โรคอื่น ๆ.............


3.ประวัติเสี่ยงสูงทางสูติกรรม เช่น เคยคลอดทารกผิดปกติตกเลือดหลังคลอด ครรภ์เป็นพิษ
4.ประวัติสารเสพติด

แบบคัดกรองความเสี่ยงต่อภาวะมีบุตรยากฝ่ายหญิง

ความเสี่ยงต่อภาวะมีบุตรยาก
มี
ไม่มี
1.อายุมากกว่า 35 ปี
2.ไม่สามารถตั้งครรภ์เองใน 1 ปี โดยไม่ได้คุมกำเนิด และมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง
3.ประจำเดือนผิดปกติ(ไม่สม่ำเสมอ รอบประจำเดือนน้อยกกว่า 25 วัน รอบประจำเดือนห่างมากกว่า 35 วัน มีเลือดออกระหว่างรอบประจำเดือน ไม่มีประจำเดือน ปวดประจำเดือน ประจำเดือนปริมาณเพิ่มมากขึ้นกว่าปกติ)
4.มีประวัติปวดท้องประจำเดือน โดยเฉพราะปวดมากขึ้นเรื่อยๆทุกเดือน หรือปวดจนต้องหยุดงาน
5.มีประวัติแท้งบุตรตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป
6.มีประวัติติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานซ้ำๆหรือประวัติผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน ท้องนอกมดลูกหรือผ่าตัดทำหมัน
7.ไม่สามารถมีเพศสัมพันธ์ตามธรรมชาติได้
8.เคยตรวจพบโรคทางนรีเวช เช่น เนื้องอกมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง
9.มีประวัติครอบครัวมีภาวะรังไข่เสื่อม

แบบคัดกรองความเสี่ยงต่อภาวะมีบุตรยากฝ่ายชาย

ความเสี่ยงต่อภาวะมีบุตรยาก
มี
ไม่มี
1.ไม่สามารถมีเพศสัมพันธ์ตามธรรมชาติได้ เช่น อวัยวะเพศไม่แข็งตัว
2.มีประวัติเคยติดเชื้อที่อัณฑะ
3.เคยมีผลตรวจน้ำเชื้อผิดปกติ
4.มีประวัติผ่าตัดอวัยวะสืบพันธุ์ หรือเคยตรวจพบภาวะลูกอัณฑะไม่ลงถุง
5.เหล้า บุหรี่