สำนักอนามัยการเจริญพันธุ์

แบบคัดกรองความเสี่ยงก่อนตั้งครรภ์สำหรับผู้หญิง

คำชี้แจง: กรุณาตอบให้ครบทุกข้อ

อายุ:

แบบคัดกรองความเสี่ยงก่อนตั้งครรภ์	มี	ไม่มี
1.อายุน้อยกว่า 20 ปี
2.มีโรคประจำตัว
โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง)
โรคต่อมไร้ท่อ (เบาหวาน ไทรอยด์)
โรคระบบภูมิคุ้มกัน (SLE รูมาตอยด์ Anti-phospholipid syndrome)
โรคลมชัก
โรคไตวายเรื้อรัง
โรคสติปัญญาบกพร่อง โรคทางจิตเวช
โรคไวรัสตับอักเสบ B (HBs-Ag)
โรคมะเร็ง
โรคทางพันธุกรรม (ธาลัสซีเมีย)
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (HIV/ซิฟิลิส)
โรคอื่น ๆ.............
3.ประวัติเสี่ยงสูงทางสูติกรรม เช่น เคยคลอดทารกผิดปกติตกเลือดหลังคลอด ครรภ์เป็นพิษ
4.ประวัติสารเสพติด

ความเสี่ยงต่อภาวะมีบุตรยาก

มี

ไม่มี

1.อายุมากกว่า 35 ปี

2.ไม่สามารถตั้งครรภ์เองใน 1 ปี โดยไม่ได้คุมกำเนิด และมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง

3.ประจำเดือนผิดปกติ(ไม่สม่ำเสมอ รอบประจำเดือนน้อยกกว่า 25 วัน รอบประจำเดือนห่างมากกว่า 35 วัน มีเลือดออกระหว่างรอบประจำเดือน ไม่มีประจำเดือน ปวดประจำเดือน ประจำเดือนปริมาณเพิ่มมากขึ้นกว่าปกติ)

4.มีประวัติปวดท้องประจำเดือน โดยเฉพราะปวดมากขึ้นเรื่อยๆทุกเดือน หรือปวดจนต้องหยุดงาน

5.มีประวัติแท้งบุตรตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป

6.มีประวัติติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานซ้ำๆหรือประวัติผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน ท้องนอกมดลูกหรือผ่าตัดทำหมัน

7.ไม่สามารถมีเพศสัมพันธ์ตามธรรมชาติได้

8.เคยตรวจพบโรคทางนรีเวช เช่น เนื้องอกมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง

9.มีประวัติครอบครัวมีภาวะรังไข่เสื่อม

ความเสี่ยงต่อภาวะมีบุตรยาก

มี

ไม่มี

1.ไม่สามารถมีเพศสัมพันธ์ตามธรรมชาติได้ เช่น อวัยวะเพศไม่แข็งตัว

2.มีประวัติเคยติดเชื้อที่อัณฑะ

3.เคยมีผลตรวจน้ำเชื้อผิดปกติ

4.มีประวัติผ่าตัดอวัยวะสืบพันธุ์ หรือเคยตรวจพบภาวะลูกอัณฑะไม่ลงถุง

5.เหล้า บุหรี่

แบบคัดกรองความเสี่ยงก่อนตั้งครรภ์สำหรับผู้หญิง

แบบคัดกรองความเสี่ยงต่อภาวะมีบุตรยากฝ่ายหญิง

แบบคัดกรองความเสี่ยงต่อภาวะมีบุตรยากฝ่ายชาย